terça-feira, 16 de setembro de 2008

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA - IRA


A insuficiência renal aguda (IRA) é uma condição freqüente, principalmente entre pacientes hospitalizados.
Estima-se que 5% dos pacientes internados em unidades de tratamento intensivo desenvolvam IRA e que 0,5% destes necessitem de diálise. A mortalidade varia muito, de acordo com o estado geral do paciente, podendo ficar entre 7 e 80 %dos casos. Infecções são a causa de morte em 75% dos pacientes com IRA, seguido pelas complicações cardio-respiratórias.

Define-se insuficiência renal aguda como um aumento súbito de 0,5 mg/dl na creatinina sérica. Fala-se em falência total do rim quando este aumento ocorre em 24 horas e a diurese total neste período fica abaixo de 400 ml.

A IRA pode ser classificada em três categorias:

* Pré-renal, causada por diminuição do fluxo renal (60 a 70% dos casos);
* Renal propriamente dita ou intrínseca, quando há lesão do parênquima renal (25 a 40% dos casos);
* Pós-renal, secundária à obstrução das vias urinárias (5 a 10% dos casos).

Dosagens de sódio, potássio, cálcio, uréia, creatinina, albumina sérica, hemograma e exame de urina Tipo I devem ser realizados quando se suspeita de IRA. Eventualmente, uma biópsia pode ser necessária, para se estabelecer o diagnóstico etiológico.

IRA Pré-renal
O problema central da IRA pré-renal é a diminuição do fluxo sanguíneo renal como resultado de depleção do volume intravascular, por diminuição do volume circulante efetivo ou por agentes que diminuam o fluxo renal. A osmolaridade urinária, nestes casos, está geralmente maior que 500 mOsm e a relação uréia/creatinina plasmáticas > 20:1.
Nesses pacientes o parênquima renal está intacto e uma correção do fluxo renal faz os rins voltarem a funcionar.
Nesta fase, os rins reabsorvem sódio avidamente, para assim, reabsorverem água e o sódio urinário pode estar diminuído. Pacientes que receberam dose excessiva de diuréticos de alça podem apresentar IRA pré-renal com sódio urinário normal ou elevado, como conseqüência do uso de diuréticos.
Pacientes com ICC descompensada podem apresentar IRA pré-renal por deficiência de perfusão renal. Isso pode acontecer por uso exagerado de diuréticos ou por falência do débito cardíaco.
A diminuição do fluxo renal prolongada pode provocar isquemia do parênquima renal e a isquemia prolongada pode provocar necrose tubular aguda. A rápida restauração do fluxo renal diminui esse risco, prevenindo a lesão parenquimatosa. O fluxo deve ser restaurado em 24-48 horas. A essência do tratamento é a busca e a correção da condição que levou ao baixo fluxo renal.

IRA Intrínseca ou Intra-renal
Na IRA intrínseca há lesão do parênquima renal. A lesão parenquimatosa leva a uma diminuição da reabsorção de sódio, o que provoca aumento do sódio urinário e níveis de osmolaridade urinária entre 250-300 mOsm.

Doenças tubulares
A necrose tubular aguda (NTA)é a causa principal de IRA intrínseca. Essa condição é quase sempre provocada por isquemia renal ou ação de toxinas.
Após NTA por isquemia, a restauração do fluxo renal não melhora imediatamente a taxa de filtração glomerular, como na IRA pré-renal. A NTA isquêmica é, geralmente, reversível, mas se a isquemia for suficientemente grave, pode levar à necrose da cortical do rim, com conseqüente insuficiência renal irreversível.Contrastes para uso radiológico e aminoglicosídeos são as drogas mais freqüentemente associadas a NTA.Esta condição também pode ser causada por mioglobinúria ou hemoglobinúria.
Pacientes de risco para NTA são os diabéticos, portadores de ICC ou de insuficiência renal crônica (IRC). A NTA pode ser prevenida com o pronto tratamento das causas reversíveis de isquemia renal ou de IRA pré-renal, mantendo-se uma hidratação adequada dos pacientes que estejam recebendo drogas nefrotóxicas.

Doença glomerular
A glomerulonefrite é caracterizada por hipertensão, proteinúria e hematúria. A maioria das glomerulonefrites está associada à IRC. Dois tipos, porém, podem estar associadas a IRA: a glomerulonefrite rapidamente progressiva e a glomerulonefrite aguda proliferativa.

Doenças vasculares
A IRA pode ser causada por doença microvascular ou macrovascular (oclusão da artéria renal ou doença grave da aorta abdominal).
As causas mais frequentes de doença microvascular são a púrpura trombocitopênica trombótica, a síndrome hemolítica urêmica e a síndrome HELLP (hemolysys, elevated liver enzimes and low platelets).

Doença intersticial
A nefrite intersticial geralmente é acompanhada de exantema e eosinofilia e, quase sempre, está associada a uma alergia à droga, mas também pode estar ligada à doença auto-imune, infecção ou doença infiltrativa.

IRA pós-renal
A IRA pós-renal só poderá ocorrer se ambas as vias de saída dos rins estiverem obstruídas (ou uma via no caso de rim único). Dessa forma, esta condição está mais freqüentemente associada a obstruções do trato urinário baixo.
Em pacientes com oligúria grave ou anúria súbitas (menor que 100 ml de diurese por dia) deve-se sempre suspeitar de obstrução das vias urinarias. As causas mais comuns de IRA pós-renal são: hipertrofia benigna da próstata, câncer de próstata e calculose de vias urinárias.
Uma ultra-sonografia (US)de vias urinárias que revele hidronefrose é o melhor exame para diagnóstico de IRA pós-renal. Este exame tem 90% de sensibilidade e quase 100% de especificidade para detecção de obstrução.

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